Doença de Alzheimer
A Doença de Alzheimer é uma enfermidade que se agrava ao longo do tempo, sem cura, mas que pode ser tratada. Quase todas as suas vítimas são pessoas idosas. É uma doença crônica e progressiva que afeta a memória e outras funções cerebrais, decorrente de progressiva morte neuronal.
No Brasil, há cerca de 1,2 milhão de casos, a maior parte deles ainda sem diagnóstico. Em todo o mundo, ao menos 44 milhões de pessoas vivem com demência, tornando a doença uma crise global de saúde que deve ser resolvida.
O diagnóstico de Alzheimer muda a vida da pessoa portadora da doença, além da vida de seus familiares e amigos.
O diagnóstico exige entrevista, exame neurológico e exames complementares para exclusão de diagnósticos diferenciais.
A doença se apresenta como demência, ou perda de funções cognitivas (memória, orientação, atenção e linguagem), causada pela morte de células cerebrais.
Pode ter efeitos na cognição, tais como: declínio mental, dificuldade em pensar e compreender, confusão durante a noite, confusão mental, delírio, desorientação, esquecimento, invenção de coisas, dificuldade de concentração, incapacidade de fazer cálculos simples, incapacidade de reconhecer coisas comuns ou perda de memória recente.
Pode ter efeito no comportamento, tais como: agitação, agressão, inquietação, irritabilidade, mudanças de personalidade, repetição sem sentido das próprias palavras, dificuldade para exercer funções do dia a dia, falta de moderação ou vagar sem rumo e se perder.
Pode ter efeito no humor, tais como: apatia, descontentamento geral, mudanças de humor, raiva ou solidão, alucinação, depressão ou paranoia.
No avanço da doença pode levar a rigidez, incapacidade de coordenar movimentos musculares e perda de funções.
Quando diagnosticada no início, é possível retardar o seu avanço e ter mais controle sobre os sintomas, garantindo melhor qualidade de vida ao paciente e à família.
O tratamento consiste no uso de medicamentos que melhorem a cognição e medicamentos para controle de sintomas e melhora da qualidade de vida.
Cada paciente e cada família tem uma história única e deve ser atendida sob os aspectos físicos mas também emocionais, espirituais, sociais e de relações familiares. O que faz também que cada tratamento tenha que ser único, individualizado e humanizado.
Patologia
Seu nome oficial refere-se ao médico Alois Alzheimer, o primeiro a descrever a doença, em 1906.
São conhecidas algumas lesões cerebrais características dessa doença. As duas principais alterações que se apresentam são as placas senis decorrentes do depósito de proteína beta-amiloide, anormalmente produzida, e os emaranhados neurofibrilares, frutos da hiperfosforilação da proteína tau. Outra alteração observada é a redução do número das células nervosas (neurônios) e das ligações entre elas (sinapses), com redução progressiva do volume cerebral.
Estudos recentes demonstram que essas alterações cerebrais já estariam instaladas antes do aparecimento de sintomas demenciais. Por isso, quando aparecem as manifestações clínicas que permitem o estabelecimento do diagnóstico, diz-se que teve início a fase demencial da doença.
As células do cérebro no hipocampo, uma parte do cérebro associada com o aprendizado, são normalmente as primeiras a serem danificadas pelo Alzheimer. É por isso que a perda de memória, principalmente a dificuldade em lembrar informações recentemente aprendidas, é normalmente o primeiro sintoma da doença.
As perdas neuronais não acontecem de maneira homogênea. As áreas comumente mais atingidas são as de células nervosas (neurônios) responsáveis pela memória e pelas funções executivas que envolvem planejamento e execução de funções complexas. Outras áreas tendem a ser atingidas, posteriormente, ampliando as perdas.
A Doença de Alzheimer é um dos diversos tipos de demência.
Demência é uma doença mental caracterizada por prejuízo cognitivo que pode incluir alterações de memória, desorientação em relação ao tempo e ao espaço, raciocínio, concentração, aprendizado, realização de tarefas complexas, julgamento, linguagem e habilidades visuais-espaciais. Essas alterações podem ser acompanhadas por mudanças no comportamento ou na personalidade (sintomas neuropsiquiátricos).
Os prejuízos, necessariamente, interferem com a habilidade no trabalho ou nas atividades usuais, representam declínio em relação a níveis prévios de funcionamento e desempenho e não são explicáveis por outras doenças físicas ou psiquiátricas. Muitas doenças podem causar um quadro de demência. Entre as várias causas conhecidas, a Doença de Alzheimer é a mais frequente.
Os sintomas não são os mesmos para todos os pacientes com demência, mesmo quando a causa de demência é a mesma. Nem todos os sintomas aparecerão em todos os pacientes. Como uma doença de curso progressivo, o quadro clínico do paciente com demência sofre modificações. Com a evolução da doença, há o aparecimento de novos sintomas ou o agravamento dos sintomas existentes.
Fatores de Risco
A idade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de demência da Doença de Alzheimer (DA). Após os 65 anos, o risco de desenvolver a doença dobra a cada cinco anos.
As mulheres parecem ter risco maior para o desenvolvimento da doença, mas talvez isso aconteça pelo fato de elas viverem mais do que os homens.
Os familiares de pacientes com DA têm risco maior de desenvolver essa doença no futuro, comparados com indivíduos sem parentes com Alzheimer. No entanto, isso não quer dizer que a doença seja hereditária.
Embora a doença não seja considerada hereditária, há casos, principalmente quando a doença tem início antes dos 65 anos, em que a herança genética é importante. Esses casos correspondem a 10% dos pacientes com Doença de Alzheimer.
Pessoas com histórico de complexa atividade intelectual e alta escolaridade tendem a desenvolver os sintomas da doença em um estágio mais avançado da atrofia cerebral, pois é necessária uma maior perda de neurônios para que os sintomas de demência comecem a aparecer. Por isso, uma maneira de retardar o processo da doença é a estimulação cognitiva constante e diversificada ao longo da vida.
Outros fatores importantes referem-se ao estilo de vida. São considerados fatores de risco: hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e sedentarismo. Esses fatores relacionados aos hábitos são considerados modificáveis. Alguns estudos apontam que se eles forem controlados podem retardar o aparecimento da doença.
Outros fatores de risco são traumatismo craniano moderado déficit cognitivo leve.
Apesar de ainda não compreendermos todos os motivos de por que algumas pessoas desenvolverem a doença de Alzheimer e outras não, as pesquisas nos proporcionaram um melhor entendimento de quais fatores as expõem a um maior risco.
Diagnóstico e Fases da Doença
A certeza do diagnóstico só pode ser obtida por meio do exame microscópico do tecido cerebral do doente após seu falecimento. Na prática, o diagnóstico da Doença de Alzheimer é clínico, isto é, depende da avaliação feita por um médico, que irá definir, a partir de exames e da história do paciente, qual a principal hipótese para a causa da demência.
Exames de sangue e de imagem, como tomografia ou, preferencialmente, ressonância magnética do crânio, devem ser realizados para excluir a possibilidade de outras doenças.
Atualmente existem exames de sangue e liquor, os chamados marcadores biológicos que também auxiliam no diagnóstico da doença.
Faz parte da bateria de exames complementares uma avaliação aprofundada das funções cognitivas. Os resultados, associados a dados da história e da observação do comportamento do paciente, permitem identificar a intensidade das perdas em relação ao nível prévio, e o perfil de funcionamento permite a indicação de hipóteses sobre a presença da doença.
É reconhecida uma fase da Doença de Alzheimer anterior ao quadro de demência. Essa fase é chamada de comprometimento cognitivo leve devido à Doença de Alzheimer. Essa hipótese é feita quando ocorre alteração cognitiva relatada pelo paciente ou por um informante próximo, com evidência de comprometimento, mas ainda há a preservação da independência nas atividades do dia a dia.
Pode haver problemas leves para executar tarefas complexas anteriormente habituais, tais como pagar contas, preparar uma refeição ou fazer compras. O paciente pode demorar mais para executar atividades ou ser menos eficiente e cometer mais erros. No entanto, ainda é capaz de manter sua independência com mínima assistência. Não é possível saber se pacientes que apresentam esse quadro evoluirão para a demência.
A Doença de Alzheimer na fase de demência evolui em fases, de menor a maior comprometimento, as chamadas fases leve, moderada e grave.
Tratamento
Apesar de não haver atualmente tratamentos que impeçam o progresso da doença de Alzheimer, há medicamentos para tratar os sintomas de demência.
Os avanços da medicina têm permitido que os pacientes tenham uma sobrevida maior e uma qualidade de vida melhor, mesmo na fase grave da doença.
As pesquisas têm progredido na compreensão dos mecanismos que causam a doença e no desenvolvimento das drogas para o tratamento. Os objetivos dos tratamentos são aliviar os sintomas existentes, estabilizando-os ou, ao menos, permitindo que boa parte dos pacientes tenha uma progressão mais lenta da doença, conseguindo manter-se independentes nas atividades da vida diária por mais tempo. Os tratamentos indicados podem ser divididos em farmacológico e não farmacológico.
Tratamento farmacológico
Na Doença de Alzheimer, acredita-se que parte dos sintomas decorra de alterações em uma substância presente no cérebro chamada de acetilcolina, que se encontra reduzida em pacientes com a doença. Um modo possível de tratar a doença é utilizar medicações que inibam a degradação dessa substância. Estas são as medicações anti- colinesterasicas, tais como Rivastigmina, Galantamina e Donepezila.
Nas três fases da doença (leve, moderada e grave) recomenda-se o uso de inibidores das colinesterases (donepezila, galantamina e rivastigmina). Os medicamentos inibidores das colinesterases estão disponíveis no programa de medicamentos de alto custo do governo federal e das secretarías estaduais de saúde.
A memantina é outra medicação aprovada para o tratamento da demência da Doença de Alzheimer. Ela atua reduzindo um mecanismo específico de toxicidade das células cerebrais. É possível também que facilite a neurotransmissão e a neuroplasticidade. O uso da memantina, isoladamente ou associada aos anticolinesterásicos, é indicado no tratamento das pessoas com Doença de Alzheimer nas fases moderada a grave.
Os sintomas comportamentais e psicológicos podem ser tratados com medicações específicas e controladas. Muitas medicações, com expectativa de bons resultados, podem ser indicadas para o tratamento e o controle de agitação, agressividade, alterações do sono, depressão, ansiedade, apatia, delírios e alucinações.
Os medicamentos não revertem os sintomas da DA, mas para a maioria dos pacientes proporciona beneficios em relação aos déficits cognitivos, como problemas de memória, atenção, linguagem, orientação e planejamento.
Não são incomuns prescrições de outras substâncias e medicações para o tratamento da demência da Doença de Alzheimer. As evidências, até o momento, são de ineficácia do tratamento com ginkgo biloba, selegilina, vitamina E, Ômega 3, redutores da homocisteína, estrogênio, anti-inflamatórios e estatina. Sendo assim, o uso dessas substâncias e medicações, com fim específico de tratamento para a demência, não é recomendado.
Atualmente estão sendo utilizados novos medicamentos, os anticorpos monoclonais nas fases precoces da doença. Entretanto o acessoa estas medicações é mais difícil e depende de critérios específicos para seu uso
Tratamento não farmacológico
Há evidências científicas que atividades de estimulação cognitiva, social e física beneficiam a manutenção de habilidades e favorecem a funcionalidade.
Estimulação cognitiva : Trata-se de propostas estratégicas que podem minimizar os sintomas e manter o paciente mais ativo, com melhor funcionamento e aproveitamento dos recursos disponíveis. Inicialmente, pode-se realizar uma avaliação neuropsicológica que utiliza instrumentos de medida (testes) para mapear o funcionamento cognitivo (déficits e habilidades preservadas) do paciente e auxilia a identificar o estágio da doença. Os resultados norteiam a elaboração de programas de estimulação e de estratégias eficazes de manejo de sintomas que devem ser orientadas e supervisionadas por profissionais qualificados para garantir benefícios e evitar prejuízos.
Estimulação cognitiva. Inclui programas para potencializar as habilidades cognitivas mediante a estimulação sistemática e continuada em situações práticas que requerem uso de pensamento, raciocínio lógico, atenção, memória, linguagem e planejamento. Visa a minimizar as dificuldades com o uso de técnicas envolvendo memória antiga, controle comportamental, aprendizado, estratégias compensatórias, associação de ideias, entre outros recursos. Pode ser praticada em atividades variadas, como jogos, desafios mentais, treinos específicos, construções, reflexões, resgate de histórias e uso de materiais que compensem dificuldades especificas (ex.: calendário para problemas de orientação temporal).
Estimulação social. Trata-se de iniciativas que priorizam o contato social dos pacientes, estimulando as habilidades de comunicação, convivência e afeto. Promovem integração e ajudam a evitar a apatía e a inatividade do paciente diante de dificuldades. Além de interações em grupo para estimulações cognitiva e física, podem ser realizadas atividades de lazer e culturais e a celebração de datas importantes e festivas. É essencial que tudo seja organizado a partir das experiências anteriores do paciente e envolva temas que despertem seu interesse e motivação.
Estimulação física. As práticas de atividade física e fisioterapia proporcionam benefícios neurológicos e melhoras na coordenação, força muscular, equilíbrio e flexibilidade. Contribuem para o ganho de independência, favorecem a percepção sensorial, além de retardar o declínio funcional nas atividades da vida diária. Alguns estudos mostram que atividades regulares estão associadas a evoluções mais lentas da doença de Alzheimer. Além de alongamentos, podem ser indicados exercícios para fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos moderados sob orientação e com acompanhamento dirigido.
Organização do ambiente. Tem como objetivo inibir ou controlar manifestações de sintomas comportamentais, como ansiedade, agitação, delírios, alucinações e inadequações sociais. O ambiente deve ser tranquilo, com situações previsíveis, evitando características que possam ser interpretadas como ameaçadoras. Sugere-se utilizar tom de voz ameno e evitar confrontos e conflitos desnecessários, repetitivos e duradouros, diminuir/ evitar barulhos e ruídos, amenizar estímulos luminosos muito intensos, deixar o ambiente claro, limpo e organizado e estabelecer uma rotina estável e simplificada.
Tratamentos específicos para problemas específicos. Em estágios iniciais, reações emocionais negativas são esperadas, assim como dificuldade de adaptação a mudanças com prejuízos sociais progressivos. Em fases mais avançadas da doença podem ser necessários tratamentos específicos relacionados às dificuldades de locomoção e motricidade, deglutição, comunicação, nutrição, perda de autonomía e exposição a riscos com necessidade de monitoramento constante. A cada etapa da doença, profissionais especializados podem ser indicados para minimizar problemas e orientar a família com o objetivo de favorecer a superação de perdas e enfrentar o processo de adoecimento, mantendo a qualidade de contato e relacionamento.
Devemos estar atentos, pois com o intuito de auxiliar os pacientes, algumas famílias ou cuidadores tendem a sobrecarregá-los com atividades que julgam poder ajudar no tratamento, correndo o risco de criar resistência ou de tornar o ambiente tenso.
A qualidade e a quantidade de estímulos devem ser monitoradas e avaliadas a partir da resposta dos pacientes. É de fundamental importância para a adesão às propostas que essas atividades sejam agradáveis e compatíveis com as capacidades dos pacientes.
Quando estimulados e submetidos a atividades que conseguem realizar, os pacientes apresentam ganho de autoestima e iniciativa, e assim tendem a otimizar o uso das funções ainda preservadas.
Os tratamentos devem ser iniciados o quanto antes para favorecer os resultados e podem envolver profissionais de diferentes especialidades (médico, psicólogo, terapeuta ocupacional, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, educador físico, assistente social, nutricionista e cuidador).
